Επιστημονική Θεώρηση του εγκεφαλικού θανάτου

Του Σεραφείμ Νανά

Επίκουρου Καθηγητού Ενταντικής Θεραπείας

Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών

Στο χώρο της εντατικής θεραπείας και στα τμήματα των επειγόντων περιστατικών, η μάχη με το θάνατο είναι άμεση. Η δυσκολία είναι μεγαλύτε­ρη όταν ο γιατρός καλείται να θέσει μία διαχωριστική γραμμή μεταξύ θανάτου και ζωής. Αισθάνεται κανείς δέος καθώς άπτεται του μυστηρίου του θανάτου. Αλλά η επιστήμη και η ιατρική είναι δώρο του Θεού. Εμείς οι ιατροί, υπηρέ­τες της ιατρικής, λειτουργούμε ως εντο­λοδόχοι Εκείνου, στεκόμαστε με σεβα­σμό μπροστά στον άρρωστο, ως πρόσω­πο κατ' εικόνα Θεού. Έχουμε ιερή υπο­χρέωση να μαθητεύουμε την ιατρική επι­στήμη με επιμέλεια και υψηλό φρόνημα ευθύνης. Οι δεοντολογικοί και ηθικοί προβληματισμοί είναι πιο έντονοι
και άμεσοι, όταν πρέπει να ληφθούν αποφά­σεις εντός μικρού χρονικού διαστήμα­τος. Στην προσπάθεια, παραδείγματος χάριν, ανανήψεως ασθενούς με καρδιακή ανακοπή, που έχει αρχίσει ανάνηψη χω­ρίς επιτυχία τα πρώτα λεπτά, τίθεται το ερώτημα εάν πρέπει να σταματήσει η προσπάθεια σε 20' σε 30' λεπτά ή σε μία ώρα. Επιστημονικά στοιχεία για κάθε αίτιο της ανακοπής και για κάθε υποκεί­μενη νόσο υπάρχουν ελάχιστα.

Τα πράγματα είναι διαφορετικά για τον εγκεφαλικό θάνατο. Για τη διαπίστωση του εγκεφαλικού θανάτου υπάρ­χουν επιστημονικά δεδομένα τα όποια θα αναλύσουμε στη συνέχεια. Υπάρχει επαρκής χρόνος για τη συλλογή πληρο­φοριών και τη διενέργεια και αξιολόγηση κλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων. Η ιατρική κοινότητα, προκειμένου να δώσει βαρύτητα και εγκυρότητα στην πο­λύ σημαντική και καθοριστική για τον άνθρωπο διάγνωση, έχει καθιερώσει τις ασφαλιστικές δικλείδες, πρώτον της επι­τροπής ιατρών που πρέπει να επιβεβαιώ­σει το θάνατο, και δεύτερον της επανά­ληψης της διαδικασίας διάγνωσης μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Πλέον των ανωτέρω, σήμερα υπάρχουν επιβε­βαιωτικές διαγνωστικές εργαστηριακές εξετάσεις, όπως αγγειογραφία, ραδιοϊσοτοπική αγγειογραφία, διακρανιακό Doppler, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα κ.ά. Στο σύντομο τούτο πόνημα θα ανα­φερθούν όσα ανέπτυξα στην ημερίδα της 15/2/2003 με θέμα τον εγκεφαλικό θάνα­το. Θα περιοριστώ -όπως και στην ημερί­δα- στην επιστημονική παρουσίαση του εγκεφαλικού θανάτου στους ενήλικες μό­νον ασθενείς. Στα νεογνά και στα παιδιά υπάρχουν ιδιαιτερότητες στις οποίες θα αποφύγω να αναφερθώ, καθώς δεν είναι αντικείμενο της ειδικότητάς μου και στε­ρούμαι κλινικής εμπειρίας.

Ορισμός εγκεφαλικού θανάτου

Η παύση της αναπνοής ήταν για αιώνες ο τρόπος διαπίστωσης του θανά­του. Κοινωνίες ολόκληρες έχουν συνδέ­σει αυτή καθεαυτή τη ζωή με την ανα­πνοή. Οι στοιχειώδεις κινήσεις του θω­ρακικού τοιχώματος τεκμηριώνουν την ύπαρξη ζωής. Για την επιβεβαίωση της παύσης της αναπνοής είχαν χρησιμοποι­ηθεί διάφοροι τρόποι, μεταξύ των οποί­ων και η χρήση του υαλοπίνακος που ετοποθετείτο προ του στόματος και που η εφύγρανσή του σήμαινε ύπαρξη ζωής στον ασθενή. Η ανακάλυψη του στηθοσκοπίου και του ηλεκτροκαρδιογραφήματος καθιέρω­σε τη διαπίστωση του θανάτου με την επιβεβαίωση της παύσης της καρδιακής λειτουργίας. Πρόσφατα, συμπληρώθη­καν εκατό χρόνια κλινικής χρήσης του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και σήμερα αποτελεί τον βασικό εξοπλισμό κάθε υγειονομικού χώρου. Φιλοσοφικά και κοινωνικά η ταύτιση του θανάτου με την παύση της καρδιακής λειτουργίας έγινε εύκολα αποδεκτή, καθώς αυτή έχει συν­δεθεί με τον συναισθηματικό και πνευμα­τικό κόσμο του ανθρώπου.

Ο θάνατος του εγκεφάλου επέρχεται άμεσα μετά την παύση της καρδιάς και της αναπνοής. Όπως επίσης παύση της εγκεφαλικής λειτουργίας οδηγεί άμεσα στην παύση της αναπνοής και της καρ­διάς. Αυτό συνέβαινε και συμβαίνει όσο δεν υποστηρίζεται ή δεν υποκαθίσταται η αναπνοή με μηχανικά μέσα. Η ανάπτυξη της τεχνολογίας και των τεχνικών ανα­ζωογόνησης τις τελευταίες δεκαετίες κα­θιστά εφικτή τη διατήρηση της αναπνοής και της καρδιακής λειτουργίας, ακόμα και σε περιπτώσεις που έχει επέλθει η νέ­κρωση του εγκεφάλου. Έτσι η ανάπτυξη της βιοϊατρικής τε­χνολογίας οδήγησε στη δημιουργία μιας τεχνητής καταστάσεως και ενός όντος με κατεστραμμένο εγκέφαλο και μηχανικά υποστηριζόμενη αναπνοή και κυκλοφο­ρία. Ένα απεγκεφαλισμένο δηλαδή σώμα. Έτσι προκύπτει ένας νέος ορι­σμός του θανάτου, ο εγκεφαλικός θάνα­τος.

Μέχρι τα μέσα του 20ου αιώνα, όταν επήρχετο σημαντική βλάβη του εγκεφά­λου πού οδηγούσε σε παύση της ανα­πνοής, η υποστήριξη του ασθενούς ήταν ανέφικτη και εντός ολίγων λεπτών επήρ­χετο και παύση της καρδιακής λειτουρ­γίας και φυσικά ο θάνατος. Καθώς επί­σης όταν υπήρχε καρδιακή ή αναπνευ­στική παύση οδηγούσε άμεσα (εντός 3-5 λεπτών) σε νέκρωση του εγκεφάλου και θάνατο. Κάθε σοβαρή εγκεφαλική βλάβη που οδηγεί σε παύση της αναπνευστικής λειτουργίας χωρίς την υποστήριξη της αναπνοής, οδηγεί και σε καρδιακή παύ­ση. Στις αρχές της δεκαετίας του '50 -που ήδη έχει αρχίσει η χρήση των αναπνευστήρων- έχουν περιγραφεί από δια­φόρους συγγραφείς, ασθενείς με βαριά εγκεφαλική βλάβη είτε λόγω κακώσεων του εγκεφάλου, είτε λόγω ισχαιμικών αλλοιώσεων εξαιτίας καρδιακής ανα­κοπής με καθυστερημένη ανάνηψη, είτε λόγω εγκεφαλικής αιμορραγίας, οι οποίοι βρίσκονται σε μηχανική υποστή­ριξη αναπνοής. Οι συγγραφείς περιγρά­φουν ασθενείς που έχουν χάσει κάθε λει­τουργία του εγκεφάλου, δηλαδή χωρίς να υπάρχει καμία ένδειξη οποιασδήποτε δραστηριότητος του εγκεφάλου διαπιστούμενη κλινικά ή εργαστηριακά. Τα νεκροτομικά ευρήματα επιβεβαίωσαν τη νέκρωση του εγκεφάλου. Για την περι­γραφή αυτής της καταστάσεως, οι συγ­γραφείς χρησιμοποιούν διαφόρους όρους, όπως «νεκρωτική εγκεφαλοπάθεια», «κώμα πέραν του κώματος», ή «κώμα χωρίς επιστροφή». Σε όλες τις περιγραφές, ήδη από τη δεκαετία του '50, είναι σαφές ότι οι συγγραφείς αναφέρονται σε μία κατάσταση τελείως διαφορετική των γνωστών νευρολογικών συνδρόμων και σαφώς δια­χωρισμένη από το γνωστό ως τότε κώμα. Τα κύρια κοινά χαρακτηριστικά όλων αυτών των ασθενών που περιγράφονται, είναι η απουσία οποιασδήποτε αντιδρά­σεως στα ερεθίσματα και η άπνοια, η απουσία αναπνοής, μετά την διακοπή του αναπνευστήρος. Η παρουσία της αναπνοής σημαίνει λειτουργικότητα του εγκεφάλου. Αυτή η κατάσταση είναι σαφώς διαφορετική και σαφώς διαχωριζόμενη από το κώμα ή την επιμένουσα φυτική κατάσταση.

Παθοφυσιολογία του εγκεφαλικού θανάτου

Ο εγκέφαλος αποτελείται από τον φλοιό και το στέλεχος. Το στέλεχος περιλαμβάνει τον μεσεγκέφαλο, τη γέφυρα, και τον προμήκη. Στον φλοιό εδράζονται όλες οι ανώτερες λειτουργίες του εγκε­φάλου και διαμέσου του στελέχους δίδο­νται οι εντολές στην περιφέρεια. Επίσης, διαμέσου του στελέχους όλες οι αισθητι­κές πληροφορίες διοχετεύονται στον φλοιό. Στο στέλεχος βρίσκονται όλα τα ζωτικά κέντρα, μεταξύ των οποίων το κέντρο της αναπνοής. Ο εγκέφαλος ευρισκόμενος εντός ενός ανενδότου κλωβού -το κρανίο- δια­τηρεί την ισορροπία του όγκου του εγκε­φάλου και της ενδοκρανίου πιέσεως με ένα πολύπλοκο σύστημα αυτορύθμισης. Η αυτορύθμιση συνίσταται στον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό και στην ικανότητα των αγγείων για τη ρύθμιση της ροής του αίματος στον εγκέφαλο και της ενδοκρα­νίου πιέσεως για την αγγειοσύσπαση και αγγειοδιαστολή. Επίσης, ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός είναι το κυριότερο σύ­στημα ρυθμίσεως του ενδοκυττάριου και εξωκυτταρίου υγρού του εγκεφάλου. Το βαρύ τραύμα, η υποξυγοναιμία, η ισχαι­μία -μη επαρκής ροή αίματος- του εγκε­φάλου, η μεγάλη ενδοεγκεφαλική αιμορ­ραγία, όσο και η άμεση τοξική δράση δια­φόρων ουσιών και φαρμάκων έχουν ως αποτέλεσμα τη δυσλειτουργία των αυτορυθμιστικών συστημάτων, με συνέπεια το εγκεφαλικό οίδημα. Το εγκεφαλικό οίδημα χαρακτηρίζεται από τη σημαντι­κή αύξηση του ενδοκυττάριου και εξω­κυτταρίου υγρού. Το εγκεφαλικό οίδημα οδηγεί στην αύξηση της ενδοκρανίου πιέ­σεως -λόγω του ανενδότου κρανιακού κλωβού- και όταν αυξηθεί πολύ προκα­λεί φλεβική στάση (αδυναμία απαγωγής του αίματος από τον εγκέφαλο). Επίσης, η μεγάλη αύξηση της ενδοκρανίου πιέσε­ως λόγω του εγκεφαλικού οιδήματος μπορεί να προκαλέσει εγκολεασμό (δη­λαδή διολίσθηση διαμέσου του κρανια­κού τμήματος και στραγγαλισμός του στελέχους). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση της αιμάτωσης του εγκεφάλου, που στις βαριές περιπτώσεις διακόπτε­ται τελείως η ροή αίματος στον εγκέφα­λο. Η διακοπή της αιματικής ροής στον εγκέφαλο, όπως είναι αναμενόμενο προ­καλεί καταστροφή των κυττάρων του εγκεφάλου -αυτόλυση των εγκεφαλικών κυττάρων- και ρευστοποίηση της εγκε­φαλικής ουσίας. Η διακοπή της ροής του αίματος στον εγκέφαλο εργαστηριακά αποδεικνύεται με την απεικόνιση των αγγείων του εγκεφάλου με τη χρήση σκιαγραφικών ή ραδιοϊσοτοπικά σεση­μασμένων ουσιών. Στην αγγειογραφία καταγράφονται τα εξωκρανιακά αγγεία, ενώ δεν απεικονίζεται κανένα ενδοκρανιακό αγγείο.

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαδικασία διαπιστώσεως του εγκεφαλικού θανάτου

Η αλματώδης ανάπτυξη της τεχνο­λογίας και της έρευνας στην ιατρική οδήγησαν σε ένα καταιγισμό γνώσεων σχεδόν σε όλες τις ειδικότητες. Η αφο­μοίωση των γνώσεων αυτών είναι πολύ δύσκολη από τον μέσο ιατρό. Η επιστη­μονική κοινότητα, προκειμένου να βοη­θήσει στην αφομοίωση των νέων γνώσεων, όταν συσσωρευτεί ικανός όγκος γνώσης, δημιουργεί επιτροπές από ειδικούς και αυθεντίες επί του θέματος, για να αξιολογήσουν και μορφοποιήσουν την τρέχουσα πραγματικότητα. Τα συ­μπεράσματα δημοσιεύονται υπό τη μορφή κατευθυντηρίων οδηγιών (Guidelines). Στα τέλη της δεκαετίας του 60, επι­τροπή του Harvard αποτελούμενη από ιατρούς, νομικούς και θεολόγους, βάσει των επιστημονικών δεδομένων που είχαν συγκεντρωθεί μέχρι τότε, ορίζουν τα κρι­τήρια νέκρωσης του φλοιού του εγκεφά­λου και του εγκεφαλικού στελέχους. Ορίζουν δηλαδή τα κριτήρια της διά­γνωσης της μη αναστρέψιμης βλάβης ολοκλήρου του εγκεφάλου (στελέχους και φλοιού) στους ενήλικες. Για πρώτη φορά χρησιμοποιείται ο όρος εγκεφαλι­κός θάνατος, που ταυτίζεται με τον βιο­λογικό θάνατο. Η επιτροπή καθορίζει τα κριτήρια και τη διαδικασία που πρέπει να ακολου­θείται για τη διαπίστωση του εγκεφαλι­κού θανάτου. Μεταξύ των κριτηρίων είναι η απουσία οποιασδήποτε αντιδρά­σεως σε επώδυνα ή ακουστικά ερεθίσμα­τα, η άπνοια μετά τη διακοπή του ανα­πνευστήρα, η απουσία αντανακλαστικών στελέχους, καθώς και η απουσία ηλε­κτρικής δραστηριότητος στο ηλεκτροε­γκεφαλογράφημα. Τονίζεται ότι θα πρέ­πει να έχουν αποκλεισθεί η υποθερμία ή και φάρμακα που καταστέλλουν το  κε­ντρικό νευρικό σύστημα. Ο έλεγχος επα­ναλαμβάνεται 24 ώρες αργότερα.

Η νέκρωση του εγκεφαλικού στελέ­χους και του φλοιού σηματοδοτούν την παύση της εγκεφαλικής λειτουργίας, δη­λαδή την απουσία των ανώτερων λει­τουργιών, της αντιληπτικής ικανότητας και των αισθητικών ερεθισμάτων. Τα εγκεφαλικά νεκρά άτομα μοιάζουν με αποκεφαλισμένα άτομα των οποίων συ­ντηρούνται μηχανικά οι υπόλοιπες λει­τουργίες. Η διαπίστωση του εγκεφαλι­κού θανάτου πρέπει να γίνεται -σύμφω­να με τις κατευθυντήριες οδηγίες- από επιτροπή ιατρών. Αν και η σαφής περιγραφή του εγκε­φαλικού θανάτου είχε προηγηθεί κατά δέκα τουλάχιστον έτη των μεταμοσχεύ­σεων, το πόρισμα της επιτροπής του Harvard συνδέθηκε με τις μεταμοσχεύ­σεις, καθώς έδιδε τη δυνατότητα των με­ταμοσχεύσεων από εγκεφαλικά νεκρούς δότες. Τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανά­του έγιναν αποδεκτά από το σύνολο της ιατρικής κοινότητας και καθιερώθηκαν σε μικρό χρονικό διάστημα. Μετά την επιτροπή του Harvard, με την παρουσία νέων στοιχείων έχουν αποφανθεί 9 επι­τροπές που επιβεβαίωσαν τα κριτήρια, προσθέτοντας καινούργια στοιχεία, κυ­ρίως σε ό,τι αφορά τις επιβεβαιωτικές εξετάσεις. Έτσι σήμερα η παγκόσμια ια­τρική κοινότητα, οι Εταιρείες Νευρολο­γίας και όλες οι επιτροπές Νευροηθικής δέχονται ότι ο εγκεφαλικός θάνατος ταυτίζεται με τον βιολογικό θάνατο του ανθρώπου.

Διαδικασία διάγνωσης εγκεφαλικού θανάτου

Η διαδικασία διαγνώσεως του εγκε­φαλικού θανάτου είναι απόλυτα αξιόπι­στη και διεθνώς αποδεκτή. Δεν υπάρχει κανένα περιστατικό στη διεθνή βιβλιο­γραφία και με διάγνωση εγκέφαλου θα­νάτου σύμφωνα με τις διεθνώς παραδε­κτές οδηγίες (Guidelines) που να επαν­ήλθε έστω σε φυτική κατάσταση. Σήμερα, προκειμένου για τον εγκεφα­λικό θάνατο, εφαρμόζονται οι θέσεις των τελευταίων κατευθυντηρίων οδηγιών, των οποίων τα κύρια σημεία είναι:

1. Ο καθορισμός του αιτιολογικού παράγοντα που προκάλεσε τον εγκεφα­λικό θάνατο. Δεν είναι δυνατόν να συζη­τείται διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου χωρίς να έχει διαπιστωθεί η αιτία του κώματος. Επίσης εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα συμβατά με βλάβες που μπορούν να προκαλέσουν εγκεφαλικό θάνατο.

2.    Η απουσία κάθε δυνητικά ανα­στρέψιμου παράγοντα, όπως καταπληξία (σοβαρή υπόταση), σοβαρές ηλεκτρολυτι­κές διαταραχές, διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας, ενδοκρινολογικές διαταρα­χές, υπογλυκαιμία, υποογκαιμία ως απο­τέλεσμα κάποιου διαβήτη κ.ά.

3.    Η απουσία κάθε συγχυτικού παρά­γοντος, όπως φάρμακα (αναισθητικά, νευρομυϊκά ή κατασταλτικά), ηλεκτρο­λυτικές διαταραχές, σοβαρή υποθερμία, καταστάσεων που πρέπει να αποκλει­σθούν, όπως και το σύνδρομο του εγκλεισμού (locked-in syndrome), ή το σύνδρομο Gullain Barre.

4.    Κώμα που δεν έχει καμία αντίδρα­ση σε οποιοδήποτε ερέθισμα.

5.    Απουσία των αντανακλαστικών του στελέχους: α) κόρες μη αντιδρώσες στο φως, σε μέση θέση ή σε μυδρίαση, β) οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό. Απουσία δηλαδή κινήσεως των ο­φθαλμών στην περιστροφή της κεφαλής (μάτια κούκλας). γ) Απουσία του οφθαλμοαιθουσαίου αντανακλαστικού, δ) απουσία των αντανακλαστικών του κερατοειδούς, του λαρυγγικού, του φαρυγ­γικού, του έντονα επώδυνου ερεθίσματος στις κόγχες των οφθαλμών.

6. Η απουσία αναπνοής μετά την αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα (δο­κιμασία άπνοιας). Η δοκιμασία της άπνοιας είναι κριτικής σημασίας στη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Εφαρμόζεται αφού έχουν προηγηθεί όλες οι άλλες δοκιμασίες και αφού βεβαι­ωθούμε ότι δεν υπάρχει επίδραση αναι­σθητικών ή μυοχαλαρωτικών φαρμάκων. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, πρέ­πει να δίδεται μεγάλη προσοχή στην αρτηριακή πίεση και τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης που θα πρέπει να είναι υπό συνεχή παρακολούθηση. Δεν έχει πε­ριγραφεί ούτε μία περίπτωση που να έχει εφαρμοσθεί με ακρίβεια η δοκιμασία της άπνοιας και να ανένηψε ή να αρνητικοποιήθηκε η δοκιμασία.

7.    Επανάληψη της εκτίμησης μετά παρέλευση ικανού χρονικού διαστήμα­τος, αναλόγως της αιτιολογίας του θανά­του.

8.    Χρήση επιβεβαιωτικής δοκιμασίας, εφόσον η επιτροπή το κρίνει αναγκαίο. Οι επιβεβαιωτικές δοκιμασίες κρίνονται απολύτως αναγκαίες όταν κάποιες από τις δοκιμασίες δεν είναι εφικτές.

Επιβεβαιωτικές εξετάσεις

Η διενέργεια επιβεβαιωτικής εργα­στηριακής εξέτασης, πέραν εκείνων που θεωρούνται απαραίτητες για τον προσδιορισμό της αιτίας του εγκεφαλικού θα­νάτου, θεωρείται αναγκαία στα παιδιά και στις περιπτώσεις ενηλίκων που για κάποια από τις δοκιμασίες δεν είναι εφι­κτή η εφαρμογή της. Η πλέον αξιόπιστη είναι η αγγειογραφία του εγκεφάλου. Με την αγγειογραφία του εγκεφάλου σκια­γραφείται το αγγειακό σύστημα του εγκε­φάλου. Η μεγάλη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης λόγω εγκεφαλικής βλάβης πιέζει τα ενδοκράνια αγγεία σε τέτοιο βαθμό, που η ροή να περιορίζεται η να μηδενίζεται. Επίσης, επί εγκεφαλικής ισχαιμίας, η κυτταρική βλάβη οδηγεί σε ενδοκυτταρικό και περικυτταρικό οίδη­μα, που έχουν ως αποτέλεσμα την αύξη­ση της πιέσεως πέριξ των μικρών αγγεί­ων, περιορίζοντας ή μηδενίζοντας τη ροή αίματος. Δεδομένου ότι ο εγκέφαλος ευρίσκεται εντός του ανένδοτου κρανίου, όταν το εγκεφαλικό οίδημα αυξηθεί, αυξάνεται η ενδοκράνιος πίεση που οδηγεί σε μηδενισμό της ροής στα εγκεφαλι­κά αγγεία. Στην αγγειογραφία του εγκε­φάλου επί εγκεφαλικού θανάτου διαπι­στώνεται ότι δεν υπάρχει αιματική ροή στα ενδοκράνια αγγεία. Παρόμοια, μπο­ρεί να χρησιμοποιηθεί η ραδιοϊσοτοπική αγγειογραφία - καταγραφή του αγγεια­κού δικτύου με ραδιενεργό σεσημασμένο υλικό (Τc 99m) - όπου είναι διαθέσιμη η χρήση της. Επίσης το ηλεκτροεγκεφαλο­γράφημα και το διακρανιακό Doppler μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως επιβε­βαιωτικές εξετάσεις, με τις προϋποθέσεις που έχουν εκτενώς μελετηθεί και η εκτί­μηση και αξιολόγησή τους πρέπει να γί­νεται σύμφωνα με τα σύγχρονα επιστη­μονικά δεδομένα.

Σε καμία βεβαίως περίπτωση δεν είναι δυνατόν οι παραπάνω επιβεβαιωτι­κές εξετάσεις να αντικαταστήσουν τη διαδικασία της διαπίστωσης του εγκεφα­λικού θανάτου.

Φυτική κατάσταση και εγκεφαλικός θάνατος

Ο διαχωρισμός μεταξύ εγκεφαλικού θανάτου και κώματος ή «φυτικής κατά­στασης» είναι επιστημονικά σαφής και δεν μπορεί τα δύο να συγχέονται. Η φυ­τική κατάσταση είναι η κλινική οντότητα που η διάρκειά της είναι τουλάχιστον με­ρικές ημέρες, και χαρακτηρίζεται από την απώλεια της αυτογνωσίας και της αντιλήψεως του περιβάλλοντος, αλλά διατηρεί τη λειτουργικότητα του αυτονό­μου νευρικού συστήματος (εναλλαγές ύπνου και εγρήγορσης κ.λπ.). Ο ασθενής διατηρεί επαρκώς τη λειτουργικότητα του εγκεφαλικού στελέχους και του υπο­θαλάμου. Ανοίγει τα μάτια, καταπίνει, αναπνέει, βγάζει κραυγές κ.λπ. Ένα πο­λύ μικρό ποσοστό ασθενών σε φυτική κατάσταση επανέρχονται σε κάποιου βαθμού επικοινωνία. Ως εμμένουσα φυ­τική κατάσταση έχει ορισθεί (αυθαιρέ­τως) η φυτική κατάσταση που επιμένει πέραν του ενός μηνός μετά από εγκεφα­λική βλάβη.

Η ευθανασία σήμερα δεν είναι απο­δεκτή πρακτική από το σύνολο της ια­τρικής κοινότητος. Η πλειονότητα των ιατρών δεν συμφωνούν με την ευθανα­σία. Θα πρέπει να γίνει σαφές στην κοινή γνώμη ότι καμία σχέση δεν έχει η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου με την ευθανα­σία. Όπως επίσης ότι υπάρχει σαφέστα­τος διαχωρισμός του εγκεφαλικού θανάτου από το κώμα και τη φυτική κατάστα­ση. Εδώ παρατηρούνται οι περισσότερες παρανοήσεις, ακόμα και από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Η τήρηση των κανόνων διαπίστωσης του εγκεφαλικού θανάτου πρέπει να γί­νεται με ακρίβεια και επιμέλεια, με βα­θιά συναίσθηση του μυστηρίου του θα­νάτου και της ιερότητας του ασθενούς ως προσώπου. Οι κατευθυντήριες οδη­γίες αποκλείουν από τη διαδικασία δια­πίστωσης του εγκεφαλικού θανάτου τους ιατρούς που συμμετέχουν στη δια­δικασία της μεταμόσχευσης. Η επιτροπή πρέπει να έχει εμπειρία και να επαναλά­βει τη διαδικασία σε ανάλογο με την αιτία του εγκεφαλικού θανάτου χρονικό διάστημα. Θα ήταν ασφαλές να αποκλείονται και οι ιατροί που δημοσίως ή σε ιατρικές συναντήσεις έχουν εκφρασθεί υπέρ της ευθανασίας.

Αμφισβήτηση της εννοίας του εγκεφαλικού θανάτου από φιλοσοφικής και θρησκευτικής απόψεως

Η αμφισβήτηση της εννοίας του εγκε­φαλικού θανάτου διεθνώς γίνεται μόνον από μεμονωμένα πρόσωπα και σε επίπεδο φιλοσοφικής ή θρησκευτικής αντιπα­ραθέσεως. Ο καθ. Α. Shewmon αποτελεί τον κύριο εκφραστή της αμφισβήτησης του εγκεφαλικού θανάτου. Ο καθ. Α. Shewmon υπήρξε υπέρμαχος του εγκεφα­λικού θανάτου και υποστηρικτής των μεταμοσχεύσεων για χρόνια. Η αμφισβή­τησή του δεν αφορά την ακρίβεια ή την εγκυρότητα της  διαπιστώσεως της μη αναστρέψιμης νέκρωσης του εγκεφάλου, αλλά αμφισβητεί την ταύτιση του εγκε­φαλικού θανάτου με το θάνατο, με την έννοια ότι δεν είναι δυνατόν η νέκρωση ενός οργάνου -όσο καίριο και να είναι, ακόμη και του εγκεφάλου- να ταυτίζεται με το θάνατο όλου του οργανισμού. Υποστηρίζει ότι ο θάνατος επέρχεται μόνον μετά την μη αναστρέψιμη παύση της καρδιακής λειτουργίας. Υποστηρίζει ότι και μετά τον εγκεφαλικό θάνατο υπάρχουν κάποιες ολοκληρωμένες ρυθμιστικές λειτουργίες του οργανισμού. Σε ένα από τα άρθρα του περιγράφει «χρό­νια» περιστατικά με εγκεφαλικό θάνατο που διατηρήθηκαν με μηχανική υποστή­ριξη πέραν της μιας εβδομάδος. Ακόμα αναφέρεται σε αυτό το άρθρο περιστατι­κό εγκύου με εγκεφαλικό θάνατο που κυοφόρησε παιδί. Η απάντηση σε αυτό το άρθρο έχει δοθεί και βασίζεται στο γε­γονός ότι στα περισσότερα από τα περι­στατικά που περιελήφθησαν στην μελέτη -αναδρομική μελέτη- δεν είχαν τεκμη­ριωμένα τηρηθεί τα κριτήρια της διαδι­κασίας της διαγνώσεως του εγκεφαλικού θανάτου. Επίσης, ακόμα και εάν δεχθούμε ότι η διαπίστωση του εγκεφαλι­κού θανάτου είχε γίνει σωστά, η διατήρη­ση των περιστατικών με εγκεφαλικό θά­νατο μαρτυρεί το μέγεθος της τεχνολο­γικής ανάπτυξης και επιβεβαίωση των επιτευγμάτων της συγχρόνου ιατρικής πρακτικής και όχι ύπαρξη ζωής.

Στις αρχές της δεκαετίας του '80 δη­μοσιεύτηκε η φιλοσοφική άποψη ορι­σμού του θανάτου ως καταστάσεως κα­τά την οποία ο ασθενής έχει χάσει την προσωπικότητά του, έχει χαθεί δηλαδή λειτουργικότητα του φλοιού (Higher brain formulation). Θεωρούσαν δηλαδή ότι πρέπει να περιλαμβάνονται στον ορισμό του θανάτου όχι μόνο οι εγκεφαλικά νεκροί, αλλά οι ασθενείς σε εμμέ­νουσα φυτική κατάσταση και τα παιδιά με ανεγκεφαλία. Αυτή η άποψη  δεν έγινε δεκτή από την ιατρική κοινότητα ούτε από την κοινωνία. Δέκα χρόνια αργότε­ρα μεμονωμένα άτομα επανέφεραν στη δημοσιότητα την ίδια θέση με ένα επι­πλέον επιχείρημα ότι, αφού το κοινωνι­κό περιβάλλον έχει ωριμάσει και συζητεί την ενεργητική ευθανασία, πολύ πιο εύκολα μπορεί να δεχθεί ως ορισμό του θανάτου και την κατάσταση της απώλει­ας της λειτουργικότητας του φλοιού. Μεταξύ των εκπροσώπων και υποστηρι­κτών της θέσεως αυτής είναι ο καθηγη­τής κ. Robert Truog.

Στον ελληνικό χώρο υπήρξαν δημο­σιεύσεις (ανασκοπήσεις) που αμφισβή­τησαν τον εγκεφαλικό θάνατο βασιζόμε­νες σε στοιχεία από άλλες ανασκοπή­σεις. Τα κύρια σημεία της επιχειρούμε­νης αμφισβήτησης είναι: α) Η ύπαρξη νωτιαίων αντανακλαστικών, β) η παρου­σία φυσιολογικών επιπέδων νευροορμονών σε κάποιες περιπτώσεις εγκεφαλικού θανάτου, γ) η σύγχυση της εμμέ­νουσας φυτικής καταστάσεως με τον εγκεφαλικό θάνατο, δ) η ύπαρξη ηλε­κτρικής δραστηριότητος στο ΗΕΓ σε ασθενείς με διάγνωση εγκεφαλικού θα­νάτου, ε) οι περιπτώσεις που αναφέρο­νται ότι υπήρξε παροδική βελτίωση μετά από διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου αναφέρονται όλες σε παιδιά και επιπλέ­ον είτε δεν υπήρχε διάγνωση της αιτίας του εγκεφαλικού θανάτου -ως όφειλε- είτε δεν είχε τηρηθεί η διαδικασία διά­γνωσης (υψηλά επίπεδα βαρβιτουρικών, χωρίς επιβεβαιωτικές εξετάσεις σε παι­διά κ.ά.).

Απάντηση

Στον ελληνικό χώρο υπήρξαν αρκετά δημοσιεύματα από διαφόρους συγγρα­φείς και ομόφωνη απάντηση από την Ελληνική Εταιρεία Εντατικής Θεραπεί­ας που αναιρούν τις θέσεις των αναφερ­θέντων δημοσιευμάτων. Σύντομη απά­ντηση στα σημαντικότερα σημεία δίδεται παρακάτω.

1. Τα νωτιαία αντανακλαστικά όχι μόνον δεν αποκλείουν τον εγκεφαλικό θάνατο, αλλά αντιθέτως αποτελούν ένδειξη εγκεφαλικού θανάτου. Τα νωτιαία αντανακλαστικά είναι στερεότυπες επαναλαμβανόμενες κινήσεις που μπορεί να είναι και σύνθετες. Εκδηλώνονται όταν περιφερικά κέντρα αυτονομούνται μετά την παύση της λειτουργίας του εγκεφάλου. Τα νωτιαία αντανακλαστικά μπορεί να εκδηλώνονται και χωρίς εγκέφαλο. Όχι μόνον δεν υποδηλώνουν ύπαρξη εγκεφαλικής λειτουργίας, αλλά πολλές πρωτότυπες εργασίες έχουν προ­τείνει ότι αποτελούν επιβεβαιωτικές του εγκεφαλικού θανάτου εκδηλώσεις. Αναφέρεται στην ιατρική βιβλιογρα­φία μία επιστολή που οι συγγραφείς απευθύνονται σε ένα περιοδικό, με την ευκαιρία δημοσιεύσεως ενός άρθρου που περιγράφει την παρουσία νωτιαίων αντανακλαστικών σε περιπτώσεις εγκε­φαλικού θανάτου. Οι συγγραφείς της επιστολής, προκειμένου να επιβεβαιώ­σουν τα ευρήματα του άρθρου, περιγρά­φουν ένα σπάνιο περιστατικό εκδηλώσε­ως νωτιαίων αντανακλαστικών (γνωστό ως σημείο του «Λαζάρου»). Στην ανά­γνωση της επιστολής αυτής είναι σαφές και κατηγορηματικό ότι τη στιγμή της εκδηλώσεως της χαρακτηριστικής κινή­σεως που απεδόθη σε νωτιαίο αντανα­κλαστικό, δεν υπήρχε ούτε αναπνοή ούτε καρδιακή δραστηριότητα και κατά συνέ­πεια και με τα κλασικά -καρδιοαναπνευστικά- κριτήρια ο ασθενής ήταν νεκρός. Το περιστατικό δεικνύει ότι σαφώς τα νωτιαία αντανακλαστικά δεν αποκλεί­ουν τον εγκεφαλικό θάνατο και δεν μπο­ρεί να χρησιμοποιηθούν για την αμφισβήτησή του. Σε άλλες περιπτώσεις που έχουν περιγραφεί παρόμοιες κινήσεις, υπήρχε επιβεβαίωση της νεκρώσεως του εγκεφάλου είτε με νεκροψία είτε με αγγειογραφία, υπήρχε δηλαδή αποδε­δειγμένη μη αναστρέψιμη βλάβη -κατα­στροφή- του εγκεφάλου.

2. Η παρουσία νευροορμονών στις περιπτώσεις εγκεφαλικού θανάτου είναι κάτι που αναμενόταν. Ερμηνεύεται από την ανατομία της υποφύσεως και ειδικότερα τον τρόπο άρδευσής της. Ενα μέρος της άρδευσης της υπόφυσης γίνεται από αρτηρία κλάδου του εξωκρανιακού τμήματος της έσω καρωτίδας. Ως εξωκρανιακό τμήμα της αρτηρίας, δεν υφίσταται την επίδραση της αυξημένης ενδοκρανίου πιέσεως και κατά συνέπεια σε αρκετές περιπτώσεις εγκεφαλικού θα­νάτου η υπόφυση αιματώνεται μερικώς και μπορεί να έχει υποτυπώδη λειτουργι­κότητα, ώστε σε κάποιες περιπτώσεις τα επίπεδα των ορμονών να είναι κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα.

3. Ο διαχωρισμός μεταξύ εγκεφαλικού θανάτου και κώματος ή «φυτικής κα­τάστασης» είναι επιστημονικά σαφής και δεν μπορεί τα δύο να συγχέονται. Η φυ­τική κατάσταση είναι η κλινική οντότητα που η διάρκειά της είναι τουλάχιστον με­ρικές ημέρες και χαρακτηρίζεται από την απώλεια της αυτογνωσίας και της αντι­λήψεως του περιβάλλοντος, αλλά διατη­ρεί τη λειτουργικότητα του αυτονόμου νευρικού συστήματος (εναλλαγές ύπνου και εγρήγορσης κ.λπ.). Ο ασθενής διατηρεί επαρκώς τη λειτουργικότητα του εγκεφαλικού στελέχους και του υποθαλά­μου. Ανοίγει τα μάτια, καταπίνει, ανα­πνέει, βγάζει κραυγές κλπ. Από ό,τι είναι δυνατόν προσδιορισθεί, δεν φαίνεται αυτοί οι ασθενείς να έχουν τη δυνατότητα της μνήμης, της σκέψεως ή της συναισθη­ματικής εκδηλώσεως. Στα έντονα επώδυνα ερεθίσματα μπορεί να παρουσιάζουν κινητική αντίδραση ή να εκδηλωθούν με μορφασμούς. Η αγγειογραφία του εγκε­φάλου είναι φυσιολογική, το ηλεκτρο­εγκεφαλογράφημα καταγράφει δραστη­ριότητα του εγκεφάλου που σε καμμία περίπτωση δε θα μπορούσε να ομοιάζει με τα ευρήματα στην περίπτωση του εγκε­φαλικού θανάτου. Σε φυτική κατάσταση μπορεί να εμφανίζονται οι ασθενείς που βρίσκονται στα τελικά στάδια χρονίων νευρολογικών νόσων όπως Alzheimers, Parkinsons, Creutzfeldt-Jakob. Ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών σε φυτική κατά­σταση επανέρχονται σε κάποιου βαθμού επικοινωνία. Ως εμμένουσα φυτική κα­τάσταση έχει ορισθεί (αυθαιρέτως) η φυ­τική κατάσταση που επιμένει πέραν του ενός μηνός μετά από εγκεφαλική βλάβη. Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να ταυτι­σθούν με τον εγκεφαλικό θάνατο, όπου υπάρχει μη αναστρέψιμη βλάβη ολοκλή­ρου του εγκεφάλου (του φλοιού και του στελέχους).

4. Η ηλεκτρική δραστηριότητα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα σε άτομα με διάγνωση μη αναστρέψιμου βλάβης του εγκεφαλικού στελέχους. Έχει περιγρα­φεί σε εγκεφαλικά νεκρούς κάποια υπο­λειπόμενη ηλεκτρική δραστηριότητα στην καταγραφή του ηλεκτροεγκεφαλο­γραφήματος. Οι περισσότερες αναφορές αφορούν παιδιά και η υπολειπόμενη αυτή ηλεκτρική δραστηριότητα επέμεινε για ώρες ή και ακόμη για μέρες ακόμα και σε περιπτώσεις παιδιών που η αγγει­ογραφία έδειχνε παύση της εγκεφαλικής ροής αίματος. Πιθανόν κάποιες από τις καταγραφές να είναι παράσιτα ηλεκτρι­κά, καθώς στην προσπάθεια να καταγρα­φεί κάθε ηλεκτρική δραστηριότητα αυξά­νεται ή ευαισθησία των συσκευών του ΗΕΓ για ανίχνευση και οδηγεί στην κα­ταγραφή θορύβων που υπάρχουν σε με­γάλη έκταση στο περιβάλλον της μονά­δος εντατικής θεραπείας. Η παρουσία ηλεκτρικής δραστηριότητος στον εγκε­φαλικό θάνατο σημαίνει ότι κάποιοι νευρώνες δεν έχουν καταστραφεί, χωρίς αυτό να αποδεικνύει λειτουργικότητα του τμήματος εγκεφάλου. Σε καμία περί­πτωση η καταγραφή υπολειπόμενης ηλε­κτρικής δραστηριότητας εγκεφάλου σε ασθενή που με διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου, δεν έχει περιγραφή βελτίωση ούτε καν στο επίπεδο της φυτικής κατά­στασης.

5. Προσωρινή ανάκτηση της ανα­πνοής σε ασθενή 3 μηνών που κατά τους συγγραφείς πληρούσε τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου. Η αγγειογραφία του εγκεφάλου όταν έγινε ήταν φυσιολο­γική. Ο τίτλος του άρθρου υπερτονίζει τα ευρήματα που περιγράφουν για το συγκεκριμένο περιστατικό. Τα αναφερό­μενα από τους συγγραφείς κάνουν σαφές ότι η διάγνωση του εγκεφαλικού θανά­του δεν είχε γίνει σύμφωνα με τις κατευ­θυντήριες οδηγίες. α) Δεν υπήρχε σαφής διάγνωση που να αποτελεί αίτιο εγκεφα­λικού θανάτου, -η διάγνωση του εγκεφα­λικού θανάτου προϋποθέτει την σαφή διάγνωση του αιτίου του κώματος- είναι σαφές από τα περιγραφόμενα από τους συγγραφείς ότι δεν είχαν εξήγηση της επιδείνωσης της κατάστασης της ασθε­νούς, β) Δεν υπήρχε τεκμηρίωση απεικο­νιστική της βλάβης, γ) Όταν έγινε η αγγειογραφία εγκεφάλου, ήταν φυσιολο­γική, δ) Η αξονική τομογραφία ήταν φυσιολογική. ε) Αναφέρονται σε νεογνό και τα κριτήρια για τα νεογνά είναι δια­φορετικά σε συμπέρασμα που καταλή­γουν και οι συγγραφείς.

Ο καθηγητής Truog είναι αυθεντία επί του θέματος και πρέπει να υιοθετήσουμε τις θέσεις του;

Τέλος παρά τον περιορισμό του χώ­ρου, θεωρώ απαραίτητη για την ενημέ­ρωση την παράθεση των σκέψεων και των φιλοσοφικών θέσεων του καθηγητού της παιδιατρικής αναισθησιολογίας της ιατρικής σχολής του Harvard, Dr. Robert Truog. Θεωρώ αναγκαία αυτή την ανα­φορά στις θέσεις του εν λόγω καθηγητού, γιατί έχουν παραποιημένα- κατά την γνώμη - παρουσιασθεί στον ελληνικό χώρο, κυρίως στο θρησκευόμενο κοινό (Κ. Καρακατσάνης «Εγκεφαλικός Θά­νατος» University Press, Ελευθεροτυπία Φεβρ. 2003, Α. Αβραμίδης «Μεταμο­σχεύσεις», Τήνος 2003) και πιο συγκεκρι­μένα για τους εξής λόγους:

Α. Προβάλλεται στον ελληνικό χώρο ως αυθεντία και μεταξύ των σημαντικό­τερων που αμφισβητούν την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου· ενώ στη διεθνή ια­τρική κοινότητα θεωρείται ως μία προ­σωπικότητα που εκφράζει μία ακραία φιλοσοφική θέση στο θέμα του εγκεφαλι­κού θανάτου και τη χρήση οργάνων για μεταμόσχευση.

Β. Χρησιμοποιούν τα επιχειρήματά του, και ελληνικό βιβλίο (Κ. Καρακατσά­νης «Εγκεφαλικός Θάνατος» 2002) που έχει διανεμηθεί σε μεγάλο φάσμα θρη­σκευόμενων κυρίως, αναφέρεται 14 φο­ρές σε δημοσιεύσεις του Truog, ενώ προ­βάλλεται στο οπισθόφυλλο ως αυθεντία επί του θέματος.

Γ. Σε πρόσφατο άρθρο στην εφημερί­δα «Ελευθεροτυπία», 4 Φεβρουαρίου 2003, γράφουν: «Δεν είναι τυχαίο ότι η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου αμφισβητείται ευθέως από κορυφαίους ειδικούς στο χώρο, όπως ο καθηγητής της Παιδιατρικής Αναισθησιολογίας στο Harvard και διευθυντής της Παιδιατριακής ΜΕΘ στη Βοστόνη, Robert Truog...

Δ. Στoν καθηγητή Truog αναφέρονται ως την κύρια προσωπικότητα που είναι εναντίον της εννοίας του εγκεφαλικού θανάτου, και χρησιμοποιούν σχεδόν κά­θε επιχείρημά του στο άρθρο Is time to abandon brain death? (είναι καιρός να εγκαταλείψουμε τον εγκεφαλικό θάνα­το;).

Ποιες είναι όμως πράγματι οι θέσεις του καθηγητού R. Truog; Όλα τα άρθρα του πού αναφέρονται στον εγκεφαλικό θάνατο είναι ανασκοπήσεις, και οι θέσεις του σχετικά με τον εγκεφαλικό θάνατο και τον θάνατο είναι φιλοσοφικές. Ο κα­θηγητής R. Truog υποστηρίζει ότι πρέπει να εγκαταλείψουμε τον εγκεφαλικό θά­νατο καθώς δεν μας χρειάζεται πια, κα­θότι μπορούμε να πάρουμε όργανα και από άλλες καταστάσεις, όπως η φυτική κατάσταση και τα ανεγκέφαλα παιδιά. Η προσπάθειά του είναι να ταυτίσει τον εγκεφαλικό θάνατο με τη φυτική κατά­σταση, με σαφώς ομολoγούμενο σκοπό την αύξηση της προσφοράς οργάνων για μεταμόσχευση. Προσπαθεί δηλαδή να δείξει ότι όχι μόνον οι εγκεφαλικά νε­κροί μπορούν να είναι δότες μονήρων οργάνων, αλλά και οι ευρισκόμενοι σε επιμένουσα φυτική κατάσταση. Τα επιχειρή­ματα που χρησιμοποιεί ο καθ. Truog για να ταυτίσει τον εγκεφαλικό θάνατο με την εμμένουσα φυτική κατάσταση δεν έχουν γίνει αποδεκτά από την ιατρική κοινότητα, ούτε φαίνεται πως πρόκειται να  γίνουν, καθώς η φυτική κατάσταση είναι ξεχωριστή οντότητα, σαφώς διαφο­ρετική του εγκεφαλικού θανάτου, και μό­νον όσοι είναι υπέρ της ευθανασίας θα μπορούσαν να συγχέουν τις δύο κατα­στάσεις. Είναι σαφές από το άρθρο ότι σκοπός του είναι να αυξηθεί η προσφορά οργάνων. Ο καθ. R. Truog επικαλείται τον ρόλο της φιλοσοφίας και της θρη­σκείας για να γίνει πιο πειστικός στην καθιέρωση της ευθανασίας ταυτίζοντας τον εγκεφαλικό θάνατο με τη φυτική κα­τάσταση. Προτρέπουν οι Έλληνες συνά­δελφοι να μην βλέπουμε στενά το θέμα «όταν κορυφαίοι συνάδελφοι τους (των ενταντικολόγων) - όπως ο καθηγητής R. Truog- ομολογούν ότι για τον ορισμό του θανάτου είναι απαραίτητες οι θρη­σκευτικές και φιλοσοφικές μας αξίες» (Ελευθεροτυπία 4 Φεβρ. 2003). Οι φιλο­σοφικές αξίες του καθ. R.. Truog τον οδη­γούν να υποστηρίζει κάθε εμμένουσα φυ­τική κατάσταση να θυσιάζεται στον βω­μό των μεταμοσχεύσεων, με μόνη προϋ­πόθεση τη σύμφωνη γνώμη των συγ­γενών, είναι δηλαδή οπαδός της ευθανα­σίας.

ΠΗΓΗ:www.alopsis.gr